Słowo wstępne
Koniec lutego to okres, w którym przypada Ogólnopolski Dzień Walki z Depresją. Z tej okazji pragnę przedstawić kluczowe aspekty depresji oraz jej leczenie.
Depresja jest czymś bardzo niejednoznacznym, w którym zachodzi relacja między procesami biologicznymi i psychologicznymi. Jednakże, niezależnie od biologicznych uwarunkowań depresji, wszyscy pacjenci doświadczają zaburzenia poczucia własnej wartości, własnej samooceny i samoszacunku. Ich poczucie własnej wartości i patologiczne poczucie winy są istotnymi problemami, z którymi się spotykają w relacjach ze światem, w relacjach z innymi. Dlatego przy planowaniu leczenia depresji należy zrezygnować z prób jego generalizacji na rzecz indywidualnego podejścia do pacjenta.
Utrata stale obecna w naszym życiu
Depresja jest jedną z dwóch możliwych reakcji na utraty, które występują w sposób naturalny w naszym życiu. Depresja jest obrazem procesu separacyjnego, procesu oddzielania się, jest obrazem utrat. Jeżeli żyjemy i się rozwijamy, to doznajemy utrat. Pierwszą utratą jest poród – to koniec życia płodowego, czyli utrata środowiska płodowego. W dalszym rozwoju doświadczamy utraty symbiotycznej relacji z matką, a następnie, poprzez proces fizjologiczny i rozwój psychomotoryczny, doświadczamy rozwojowej separacji. W okresie dojrzewania, w sposób naturalny i fizjologiczny, musimy utracić status dziecka. W wieku dorosłym, w procesie bilansowania, tracimy własny wizerunek i wyobrażenia na własny temat, a w wieku senioralnym tracimy zdrowie, sprawność i role zawodowe. W związku z tym, ten dylemat tracenia czegoś jest w dylematem rozgrywanym przez każdego w swoim życiu stale, a tym wszystkim okresom utrat towarzyszy poczucie winy.
Adekwatne poczucie winy jest potrzebne
Musimy rozróżnić poczucie winy, jako czynnik prorozwojowy od poczucia winy, jako czynnika patologicznego. Jeśli mamy dojrzałe poczucie winy, to jesteśmy dojrzali później w życiu. Dojrzałe poczucie winy jest nieodłączną cecha naszego zdrowia psychicznego. O prorozwojowym wymiarze poczucia winy mówimy, gdy identyfikujemy się ze swoimi złymi cechami, przyznajemy się do nich i nie wyrzucamy ich na zewnątrz. Czyli mamy autorefleksję i poczucie, że jesteśmy za coś odpowiedzialni. Zatem poczucie winy powinno być obecne, bo człowiek bez poczucia winy jest człowiekiem skrajnie niedojrzałym i narcystycznym.
Natomiast, gdy mamy patologiczne poczucie winy, to cierpimy. Ważne są proporcje między tak zwanym „dobrem” a „złem” w nas. Patologiczne poczucie winy mamy wtedy, gdy dominują w naszej psychice: wściekłość, wrogość, sadyzm, negatywizm – nad dobrem, wdzięcznością, miłością, serdecznością. W zależności od przewagi którejś ze stron, mówimy o mniejszym lub większym poczuciu winy.
Podsumowując, walczymy z patologicznym poczuciem winy, ale kultywujemy prorozwojowe poczucie winy.
Żałoba i melancholia
Utraty mogą przebiegać według dwóch rozwiązań, o których pisał już w 1910 roku Freud. Może to być droga żałoby albo droga melancholii, czyli depresji.
Praca żałoby zmierza do zapomnienia obiektu zewnętrznego. Dla przykładu, gdy tracimy rodziców, żałoba będzie się rozgrywać głównie z realnym obrazem ojca, takim, jaki on był, nie tylko dla nas, ale także, jakim był społecznie – z realnymi związkami, jego realnymi obyczajami. Odnosząc się do konkretu życia i śmierci, zmierza się do tego, żeby pozwolić zmarłemu umrzeć po raz drugi i ostateczny, nie biologicznie, ale psychologicznie. Rozmowy o zmarłych, o utraconych obiektach, mają głównie na celu spowodować rozstanie się z obiektem, czyli na poziomie świadomym – zapomnienie, ale na nieświadomym – przechowywanie. Obiekt utracony ma być przez nas w pewnym sensie przechowany i musi się stać nieświadomą częścią nas. Tym, czego pacjent doświadcza na poziomie świadomym w procesie przepracowania żałoby jest ulga, poczucie przyjemności i swobody, możliwości inwestowania w przyszłość. Na poziomie nieświadomym obiekt utracony jest w nas, nie dręczy nas tęsknota za nim.
Praca w depresji, czyli melancholii, będzie polegać na otaczaniu zmarłych opieką i ich zatrzymywaniu przy sobie, związaniu się z nimi – świadomie i nieświadomie. Ta reakcja jest zaprzeczeniem utraty, w której kontaktujemy się nie tyle z realnymi utratami, realnymi obiektami, co z obrazami wewnętrznymi, bardzo subiektywnymi obrazami relacji tych obiektów, na przykład z prywatnym, intymnym obrazem matki i będzie to obraz aspołeczny, bez kontekstu jej realnego funkcjonowania.
Podsumowując, praca w żałobie będzie dążyć do zapomnienia i przechowywania w nieświadomości, a w depresji – do zatrzymania przy sobie, związania się z utraconymi obiektami.
Narcyzm w depresji
Ponieważ depresja zajmuje się przede wszystkim relacją z wewnętrznymi obiektami, problemem związanym zawsze, w mniejszym czy większym stopniu z depresyjnością, jest problem narcyzmu. Relacja depresyjna z obiektem wewnętrznym jest relacją narcystyczną, ponieważ jej podstawowym problemem jest wartość samego siebie, własna samoocena i szacunek do siebie. Pacjent traktuje obiekt utracony jako część siebie i jest zaabsorbowany relacją wewnętrzną, a co za tym idzie, zajmuje się przede wszystkim wartością swojej osoby. Jest to wymiar dewaluujący siebie. Nie jest w stanie wyrwać się z układów takich jak: silny – słaby, duży – mały, lepszy – gorszy, a najczęstsza jest opozycja: głupi – mądry. Pacjent przeżywa siebie jako gorszego, mniej wiedzącego. Ten problem jest dodatkowym elementem cierpienia, a także kluczowym problemem w terapii tych osób.
Patologiczne mechanizmy obronne w depresji
Istnieją mechanizmy zaprzeczania depresji, czyli patologiczne mechanizmy obronne, które w nieadaptacyjny sposób „pomagają” pacjentowi radzić sobie z depresją. Ich obraz niejednokrotnie różni się od socjologicznie pojmowanego obrazu człowieka w depresji – smutnego, pochylonego nad sobą w cierpieniu i ciszy. Istnieją bowiem takie odsłony depresji, które zupełnie mogą nie kojarzyć się z tym zaburzeniem.
Dla przykładu, istnieje mechanizm polegający na utrzymywaniu „fałszywego ja”, ukrywający lęki i dewaluacje. Jest to maska człowieka tym bardziej wyniosłego, im bardziej sam czuje się niedowartościowany.
Innym mechanizmem jest nadmierne podwyższenie nastroju, im gorsze samopoczucie i bardziej depresyjny obraz samego siebie.
Część tych mechanizmów może mieć charakter uzależnienia – alkohol i narkotyki w bardzo wielu wypadkach mogą być swoistą kuracją antydepresyjną.
Ludzie depresyjni mają także tendencję do mechanizmów reparacyjnych powodujących, że żyją oni bardziej dla innych niż dla siebie. Reparacyjność polega na tym, że pacjent przemieszcza problemy z relacji z obiektem, wynikające z wrogości pacjenta, na relacje z innymi obiektami, wobec których zachowuje się altruistycznie. Wiele prospołecznych aktywności może wynikać z czyjejś dobroci i dojrzałości, ale często te same rzeczy robimy z poczucia winy.
Łatwiej jest wychodzić z depresji osobom, które mają realne więzi z obiektem, czyli mają silne granice i potrafią się realnie zróżnicować od ważnych dla siebie osób. Na przykład, gdy matka jest widziana w sposób bardziej realny, bardziej złożony, ma różne aspekty, w tym społecznego funkcjonowania, nie tylko indywidualne. Dobrze też rokuje, jeśli ta osoba ma możliwość tworzenia związków ambiwalentnych, czyli jest w stanie zobaczyć zarówno aspekty pozytywne, jak i negatywne danej osoby. Ważne jest też reagowanie adekwatnym, dojrzałym poczuciem winy, czyli przyjęcie części odpowiedzialności, co jest bardziej dojrzałe, bardziej antydepresyjne. Jest lepiej, gdy osoba ma możliwość wprowadzenia na miejsce utraty utraconego obiektu, obiektu przejściowego, podtrzymującego. Osoby dojrzałe i dorosłe powinny czerpać takie obiekty z kultury.
